Национальное предупреждение о безопасности пациентов: медицинские кровати, тележки, перила для кроватей, поручни для кроватей и устройства для бокового поворота: риск смерти в результате защемления или падения (NatPSA/2023/010/MHRA)

MHRA продолжает получать сообщения о смертельных случаях и серьезных травмах в результате защемления или падения на медицинские кровати, перила, тележки, бариатрические кровати, боковые поворотные устройства и поручни для кроватей.

Дата выдачи:30 августа 2023 г.

Номер ссылки:NatPSA/2023/010/MHRA

Это предупреждение предназначено для действий: Всех лиц, ответственных за использование, покупку, назначение и техническое обслуживание медицинских кроватей, тележек, поручней для кроватей, поручней для кроватей и боковых поворотных устройств, включая все организации неотложной и общественной медицины, дома престарелых, поставщиков оборудования, профессиональных учреждений. Терапевты и группы раннего вмешательства.

MHRA продолжает получать сообщения о смертельных случаях и серьезных травмах в результате защемления или падения на медицинские кровати, перила кроватей (также известные как перила безопасности кроватей), тележки, бариатрические кровати, боковые поворотные устройства и поручни кроватей (также известные как рычаги кроватей или постельные палки). По данным Национальной службы здравоохранения (NHS), защемление груди или шеи перилами кровати в настоящее время внесено в список (номер 11; 2018 г.) как «никогда не встречающееся событие».

По данным расследований, смерть была вызвана такими факторами, как неадекватная оценка риска, проблемы с техническим обслуживанием, а также использование детьми и взрослыми небольшого роста кроватей, предназначенных для взрослых с типичными размерами тела.

Другие факторы риска (например, ненадлежащее использование или несовместимость) включены в обновленное руководство MHRA по обращению и безопасному использованию поручней для кроватей и должны рассматриваться как часть соответствующей оценки риска. Пример оценки риска приведен в Приложении 1 к руководству. Оценка соответствующих поручней кровати должна регулярно включаться в клиническую оценку всех пациентов.

Существует два международных стандарта для медицинских кроватей, которые включают требования к допустимым зазорам для снижения риска защемления. BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 — это стандарт для кроватей для взрослых, а также существует отдельный стандарт BS EN 50637:2017 для медицинских кроватей и детских кроваток для детей и взрослых с атипичной анатомией (другими словами, физическими кроватками). размер менее 146 см, масса менее 40 кг или индекс массы тела менее 17), поскольку физически меньшие по размеру пациенты могут оказаться зажатыми в меньших промежутках.

Дети и взрослые с атипичной анатомией должны использовать кровати или детские кроватки, соответствующие стандарту BS EN 50637:2017, за исключением случаев, когда есть клиническая причина для использования кровати, не соответствующей требованиям, которая должна быть задокументирована, включая любые шаги, которые необходимо предпринять для снижения риска. Старые кровати, которые ранее могли предназначаться для детей, могут не соответствовать требованиям настоящего стандарта, введенного в действие в 2017 году, и, следовательно, риск защемления этими кроватями может быть выше.

Когда: начать как можно скорее и завершить к 1 марта 2024 г.

С 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года MHRA получило 18 сообщений о смертельных случаях, связанных с медицинскими койками, поручнями кроватей, тележками, бариатрическими кроватями, боковыми поворотными устройствами и ручками для кроватей, а также 54 сообщения о серьезных травмах. Большинство из них произошло из-за защемления или падения.

Расследования инцидентов, связанных с падениями, часто выявляли вероятную причину изношенных или сломанных деталей, которые должны были быть заменены в ходе регулярного технического обслуживания и ремонта, но которые либо не проводились, либо проводились неправильно.

Было обнаружено, что инциденты, связанные с провокацией, связаны с такими факторами, как:

Действие 2 . Обучение соответствующего персонала должно соответствовать его роли и включать, где это возможно, риски и эксплуатацию этих устройств, обучение лиц, осуществляющих уход/пациентов, вопросы отчетности, обслуживание и техническое обслуживание, а также оценку рисков.

Действие 3 . Для получения дополнительной информации о системе управления медицинскими устройствами (инвентарем/базой данных) см. руководство MHRA по управлению медицинскими устройствами. Сюда должны быть включены, как минимум, производитель, марка и модель, номер партии, место и дата последнего обслуживания устройства.